El manejo del infarto agudo de miocardio (IAM) continúa experimentando cambios importantes debido que los estudios clínicos realizado en los últimos años han mostrado buenos resultados y factibilidad con nuevas pruebas diagnósticas, nuevos marcadores y nuevas evidencias en el tratamiento.
Las presentes guías se dirigen a la evaluación y manejo de los pacientes que tienen síntomas isquémicos y elevación persistente del segmento ST en el electrocardiograma. La mayoría de estos pacientes mostrará una elevación típica de los marcadores de necrosis miocárdica y progresará hacia infarto de miocardio con onda Q.
Estas guías hacen especial énfasis en la prevención de los retrasos asistenciales, insistiendo que ante la sospecha de IAM c/SDST hay que facilitar el acceso a una posible desfibrilación, garantizar el acceso temprano a la reperfusión, siendo la angioplastia primaria la opción terapéutica de elección, siempre que se cumplan los tiempos recomendados. De la misma forma, estas guías otorgan gran importancia al sistema prehospitalario, que tiene una función esencial, en el diagnóstico inicial, la toma de decisiones y el tratamiento.
Guía de práctica clínica de la ESC para el manejo del infarto agudo de miocardio en pacientes con elevación del segmento ST Rev Esp Cardiol.2013; 66 :53.e1-e46 - Vol. 66 Núm.01
El colegio medico Americano desarrollo estas guías de acción en colaboración con el ACC, AHA y AATS para ayudar a los médicos se a tratar la enfermedad coronaria isquémica estable. Estas guías muestran la evidencia y las recomendaciones de acuerdo a diferentes estudios bibliográficos hasta el año 2011, incluyendo 28 recomendaciones que se pueden agrupar dentro del diagnóstico inicial, estudios de estrés para determinar el riesgo de mortalidad o de infarto miocárdico y angiografía para los pacientes con enfermedad coronaria y isquémica estable.
De acuerdo a estas guías, se puede establecer en forma muy general que los cambios de vida hacia un modelo Cardiosaludable y la terapia médica serían la terapia indicada en la mayoría de estos pacientes y el foco primario de las intervenciones en estos pacientes debe ser hacia la reducción de la muerte cardiovascular prematura y el infarto agudo del miocardio no fatal.
Esta guias incluyen 48 recomendaciones específicas, un algoritmo de actuación terapéutica y establece la importancia de educación al paciente, una mantención adecuada del nivel de ejercicios, dieta cardiosaludable, control del peso y de otros factores de riesgo y la terapia farmacológica (que incluye a los antiplaquetarios, las drogas hipolipemiantes, IECAS y beta bloqueadores) como la piedra angular del manejo de estos pacientes.
Diagnosis of Stable Ischemic Heart Disease: Summary of a Clinical Practice Guideline From the American College of Physicians/American College of Cardiology Foundation/American Heart Association/American Association for Thoracic Surgery/Preventive Cardiovascular Nurses Association/Society of Thoracic Surgeons. Ann Intern Med. 20 November 2012;157(10):729-734.
Los profesionales médicos deben desempeñar un papel central en la evaluación de la evidencia relacionada con los medicamentos, dispositivos y procedimientos para la detección, gestión y prevención de la enfermedad, de esta manera, cuando se aplican correctamente estos tratamientos o procedimientos, se puede mejorar la calidad de la atención, optimizar los resultados del paciente y los costos, concentrando los recursos en las estrategias más eficaces
En estas guías, realizadas por los comités de trabajo de la AHA y ACC, se revisan las recomendaciones existentes sobre la revascularización en la enfermedad coronaria, sobre el equipo médico y los diferentes aspectos que pueden influenciar la toma de decisiones, ya sea con el fin de mejorar la supervivencia o la sintomatología, en el manejo de la angina Inestable, IAM con o sin elevación del ST, Shock Cardiogénico, etc.
También son revisados, aspectos que tienen que ver con los accesos vasculares, los tratamientos híbridos, stents coronarios, trombosis del stent, reserva fraccional de flujo, ECO Intravascular, tratamiento con estatinas, terapia antiplaquetaria, terapia anticoagulante y riesgo de sangramiento.
Se brinda especial a los riesgos propios de estas intervenciones en lo referente a las medidas de protección y seguridad con las radiaciones, los daños renales por medio de contraste, reacciones anafilácticas, etc.
2011 ACCF/AHA/SCAI Guideline for Percutaneous Coronary Intervention: Executive Summary. A Report of the American College of Cardiology. Circulation. 2011; 124: 2574-2609.
Desde la actualización de 2006 de la American Heart Association y del American College of Cardiology, las directrices sobre la prevención secundaria, en pacientes portadores de enfermedad aterosclerótica (coronaria, arterial periférica, de la aorta o de la carótida), han recibido importante evidencia, que apoya y amplía las ventajas del tratamiento intensivo, que pretende una reducción de los riesgos cardiovasculares.
En los 15 años desde que estas directrices se publicaron por primera vez, dos acontecimientos fundamentales han hecho aún más importante la necesidad de poner atención en los aspectos aquí tratados. En primer lugar, el envejecimiento de la población sigue acrecentando el número de pacientes con diagnóstico de enfermedad cardiovascular y en segundo lugar, los múltiples estudios sobre la utilización de estas terapias, siguen mostrando que muchos pacientes en los que se indican tratamientos, no lo están recibiendo en la práctica clínica.
El desarrollo de las presentes guías, implicó un proceso de adaptación parcial de las antiguas guías, adecuándose a los aportes recibidos de diferentes trabajos basados en la evidencia y en ella se tratan diferentes temas.
Se trata el manejo de las dislipidemias, que tras 27 años ha demostrado un amplio beneficio cardiovascular con la reducción de los niveles sanguíneos de lípidos.
También se discute sobre las recomendaciones específicas para el uso de clopidogrel en el síndrome coronario agudo o post-intervención percutánea coronaria con stents, que fueron incluidos en la actualización de 2006 y ahora se incrementan, incluyendo las recomendaciones en relación con prasugrel y ticagrelor, sobre la base de los resultados del estudio TRITON-TIMI. La presente actualización sigue recomendando dosis bajas de aspirina para el tratamiento crónico.
Las recomendaciones para el tratamiento con β-bloqueadores se han aclarado para reflejar el hecho de que las evidencias que respaldan su eficacia es mayor entre los pacientes con infarto de miocardio reciente (<3 años) y/o disfunción sistólica ventricular izquierda (fracción de eyección ventricular izquierda ≤ 40%). Para aquellos pacientes sin estas indicaciones de clase I, los β- bloqueadores son opcionales (Clase IIa y IIb).
También son mencionados en la actual guía, los resultados de estudios que han confirmado el beneficio de la terapia antagonista de la aldosterona en pacientes con alteración de la función ventricular izquierda y el uso de IECA's en los pacientes con un riesgo relativamente bajo con enfermedad coronaria estable y función ventricular izquierda normal.
El grupo de trabajo de AHA/ACC, confirma la recomendación, introducida en 2006, con respecto a la vacunación contra la influenza. De acuerdo con los Centros para el Control y Prevención de Enfermedades de EE.UU., la vacunación con la vacuna antigripal inactivada se recomienda para personas que padezcan enfermedades crónicas del sistema cardiovascular, ya que tienen un mayor riesgo de complicaciones por influenza.
Además, el grupo de redacción añadido nuevas secciones sobre la depresión y en la rehabilitación cardiovascular.
AHA/ACCF Secondary Prevention and Risk Reduction Therapy for Patients With Coronary and Other Atherosclerotic Vascular Disease: 2011 Update. Circulation 2011; 124: 2458-2473
Los pacientes que presentan un dolor torácico, deben encontrar, en el contacto inicial con el sistema de atención de salud, una rápida identificación y categorización. Logrando que los pacientes de alto riesgo, sean referidos rápidamente a un servicio de urgencias. Así, los pacientes cuyos síntomas de dolor torácico son sugestivos de enfermedad grave, deben ser sometidos a una evaluación rápida y oportuna, idealmente en un área supervisada de la sala de emergencia, que permita un tratamiento temprano.
El Triage y el posterior manejo de los pacientes con dolor torácico y angina inestable deben basarse en un sistema de evaluación validado por los hallazgos clínicos y los factores de riesgo. Los pacientes con síntomas de bajo riesgo pueden ser evaluado en forma ambulatoria, pero los pacientes con características de alto riesgo deben ser identificados rápidamente, estableciendo un tratamiento de manera oportuna.
En estas interesantes guías, realizada por el instituto para la mejora de los Sistemas Clínicos, nos entrega varios algoritmos de acción, que ordenan y jerarquizan el accionar médico, identificando los pacientes con factores de riesgo, con el objetivo de incrementar el éxito de las intervenciones de emergencia en estos pacientes, minimizando el retraso en la administración de fibrinólisis o angioplastia en pacientes con infarto agudo de miocardio (IAM), tratando de conseguir como meta final, la reducción de la mortalidad del infarto en pacientes con infarto agudo de miocardio.
Diagnosis and Treatment of Chest Pain and Acute. Coronary Syndrome (ACS) ICSI 2010
La revascularización miocárdica se ha establecido un pilar en el tratamiento de la Enfermedad Coronaria durante casi medio siglo. La cirugía de revascularización miocárdica (CRM), en la práctica clínica desde la década de 1960, es sin duda el procedimiento quirúrgico más estudiado jamás llevado a cabo, mientras que la intervención coronaria percutánea (PCI), utilizado por más de tres décadas, ha sido objeto de más ensayos clínicos aleatorios ( ECA) que cualquier otro procedimiento de intervención. La PCI se introdujo por primera vez en 1977 por Andreas Gruentzig y a mediados del decenio de 1980 fue promovido como una alternativa a la cirugía coronaria. Mientras tanto las intervenciones han sido testigos de importantes avances tecnológicos, en particular el uso de stents liberadores de fármacos (DES) en PCI y de injertos arteriales en cirugía coronaria, su papel en el tratamiento de los pacientes con cardiopatía isquémica estable se ve amenazada por los avances en el tratamiento médico, que se refiere a la terapia médica óptima (OMT), que incluyen estilo de vida y tratamiento farmacológico.
Por otra parte, las diferencias entre las dos estrategias de revascularización debe ser reconocido. En la cirugía de revascularización miocárdica los injertos se colocan en la arteria, más allá de la lesión coronaria "culpable" (s), proporcionando fuentes adicionales de flujo sanguíneo de nutrientes y la protección del miocardio. Por el contrario, los stents coronarios que tienen como objetivo restaurar la anatomía normal de la vasculatura coronaria nativa sin ofrecer protección contra la nueva enfermedad proximal del stent.
A pesar de esta diferencia fundamental en los mecanismos de acción entre las dos técnicas, la revascularización miocárdica proporciona los mejores resultados cuando se enfoca en el alivio de la isquemia. En los pacientes con angina inestable, sin elevación del segmento ST síndrome coronario agudo (SCASEST), y el infarto de elevación del segmento ST de miocardio (STEMI), la isquemia miocárdica es obvia y potencialmente mortales. La estenosis coronaria culpable se identifica fácilmente por la angiografía en la gran mayoría de los casos. Por el contrario, en pacientes con cardiopatía isquémica estable y enfermedad de múltiples vasos (MVD), en particular, la identificación de la estenosis culpable o estenosis requiere orientación anatómica mediante angiografía combinada con la evaluación funcional, que se obtengan por la proyección de imagen no invasiva antes del cateterismo, o durante el procedimiento invasivo utilizando derivada de presión del flujo fraccional de reserva (FFR) mediciones.
Esta y otros interesantes temas se tratan en profundidad en estas guías clínicas de la Sociedad Europea de Cardiología http://www.escardio.org/
La reciente advertencia de la FDA sobre clopidogrel se refiere a la necesidad de realizar pruebas de farmacogenómica para identificar el metabolismo alterado de clopidogrel en los pacientes y por lo tanto el riesgo de una respuesta clínica subóptima. Aunque hay una creciente base de datos de polimorfismos genéticos que pueden afectar el metabolismo de clopidogrel y por lo tanto los resultados clínicos, no existen datos objetivos sobre los que desarrollar recomendaciones específicas sobre el papel de las pruebas genéticas en los cuidados de rutina, ni estrategias probadas para mejorar la seguridad y eficacia de los enfoques farmacológicos específicos. JACC
Las enfermedades cardiovasculares constituyen la principal causa de muerte en los países industrializados y en los países en vía de desarrollo. Dentro de estas patologías la enfermedad coronaria es la manifestación más prevalente y se asocia con alta mortalidad y morbilidad. Las presentaciones clínicas de la enfermedad coronaria isquémica incluyen, isquemia silente, angina de pecho estable, falla cardíaca, angina inestable, infarto agudo del miocardio y muerte súbita. En esta primera entrega se tratará el síndrome coronario agudo sin elevación del ST que incluye la angina inestable y el infarto agudo del miocardio sin elevación del ST. Sociedad Colombiana de Cardiología
La enfermedad coronaria es una afección común y grave en pacientes mayores de 80 años. Los síntomas de presentación clínica son más atípicos y el pronóstico más pobre cuando se produce en pacientes con múltiples enfermedades concomitantes. La presencia de comorbilidades dicta la necesidad de una valoración geriátrica estandarizada, para detectar la existencia de la fragilidad subyacente. Los datos científicos disponibles, se obtuvieron durante los estudios que incluyeron algunos pacientes mayores de 80 años. Estas recomendaciones son, pues, principalmente extrapoladas a partir de los resultados obtenidos en poblaciones más jóvenes. El tratamiento farmacológico y la estrategia de revascularización de la enfermedad coronaria en octogenarios es básicamente el mismo que en sujetos más jóvenes. Los estudios epidemiológicos coinciden en que las terapias disponibles son subutilizadas a pesar de que esta población tiene un alto riesgo cardiovascular. En general, la estrategia terapéutica no se basa en la edad real del paciente, sino más bien en un análisis individual, teniendo en cuenta la gravedad de la enfermedad coronaria, comorbilidades, la esperanza y la calidad de vida del paciente. Sociedad Francesa de Cardiología Sociedad Francesa de Gerontología
La tasa de enfermedades cardiovasculares en pacientes con diabetes es sustancial. Las personas con diabetes tienen de dos a cuatro veces mayor riesgo de eventos cardiovasculares en comparación con la edad y sexo de individuos sin diabetes. En los pacientes diabéticos mayores de 65 años, el 68% de las muertes son por enfermedad coronaria (CHD) y el 16% son por accidente cerebro vascular. Se han propuesto, una serie de mecanismos para explicar el aumento del riesgo cardiovascular con la diabetes, incluyendo aumento de la tendencia hacia la formación de trombos intracoronarios, aumento de la reactividad plaquetaria y disfunción endotelial. Lo anterior ha generado un considerable interés en la identificación de medios eficaces para la reducción del riesgo cardiovascular. La aspirina ha demostrado ser eficaz en la reducción de la morbilidad y mortalidad cardiovascular en pacientes de alto riesgo con infarto de miocardio o accidente cerebrovascular (prevención secundaria). La Administración de aspirina en prevención primaria y su beneficio neto entre los pacientes sin eventos cardiovasculares previos es polémico, tanto para los pacientes con o sin antecedentes de diabetes. El Grupo de Trabajo, ha actualizado recientemente su recomendación sobre el uso de aspirina para prevención primaria. Se recomienda fomentar el uso de aspirina en los hombres de 45 a 79 años y mujeres de 55 a 79 años y no fomentar el uso de aspirina en adultos más jóvenes y no diferenciar sus recomendaciones basadas en la presencia o ausencia de diabetes. JACC
