Duración del sueño y Enfermedad Coronaria.

El sueño de corta y larga duración, se asocia con un mayor riesgo de enfermedad coronaria y enfermedad cardiovascular según lo han reportado algunos estudios. Sin embargo, la evidencia puede ser inconsistente, por lo que este artículo, publicado recientemente en la Revista de Salud de la Mujer.

El estudio reclutó a 86.329 participantes, (provenientes de la iniciativa Salud de la Mujer) con edades entre 50 a 79 años, aproximadamente el 7,9% dijeron que dormían 5 horas o menos por noche (duermen poco), mientras que 0.6% dijeron que dormían al menos 10 horas por noche (duermen mucho).

Tras tomar en cuenta la edad y la raza, tanto las personas que tenían un sueño muy corto como los que en promedio dormían más de 10 hrs, tuvieron un riesgo significativamente mayor de desarrollar enfermedad coronaria (25% y 43% mayor, respectivamente) y enfermedades cardiovasculares (19% y 37%, respectivamente) al compararlos con los  durmientes normales (duración medio del sueño de 7-8 horas). Sin embargo, el aumento de estos riesgos ya no fueron significativos después de la plena ajuste por factores como la educación, los ingresos, la depresión, la diabetes, y el índice de masa corporal.

Los autores concluyen que la duración del sueño y el insomnio se asocia con enfermedad coronaria y riesgo de enfermedades cardiovasculares y pueden interactuar para producir casi el doble del riesgo de cardiopatía coronaria y enfermedad cardiovascular. Los resultados de este estudio, sugieren que "las características de la calidad del sueño", puede ser un factor importante, que contribuye a la asociación observada, entre la duración del sueño y la incidencia de enfermedades del corazón y las enfermedades cardiovasculares, reportado en estudios anteriores. Sin embargo se necesita más investigación para entender cómo la calidad del sueño modifica la asociación entre el sueño prolongado y los resultados cardiovasculares.

Sleep Duration, Insomnia, and Coronary Heart Disease Among Postmenopausal Women in the Women's Health Initiative
Journal of Women's Health. Volume: 22 Issue 6: June 10, 2013.

Marcadores de congestión pulmonar en la insuficiencia cardiaca aguda.

La congestión pulmonar es una de las principales causas que explican la sintomatología en los pacientes con insuficiencia cardíaca aguda, por lo que el alivio de la congestión es un objetivo fundamental dentro de la terapia.

El monitoreo de la respuesta a la terapia a través de la evaluación de peso diario y la pérdida neta de fluido es el actual estándar de atención, sin embargo, la relación entre los marcadores de uso general de descongestión, el alivio de los síntomas reportado por el paciente y los resultados clínicos son desconocidos.

Los autores, encabezados por el Dr. Robb Kociol (Beth Israel Deaconess Medical Center Boston), realizaron un análisis retrospectivo, publicado recientemente en la revista Circulation en donde se evaluó el ensayo (DOSE-AHF) Diuretic Optimization Strategy Evaluation in Acute Heart Failure. Se incluyeron en el estudio pacientes hospitalizados con el diagnóstico de insuficiencia cardíaca aguda descompensada, se corelacionaron 3 marcadores clásicos de descongestión clínica (pérdida de peso, pérdida neta de fluido, y porcentaje de reducción en el suero péptido natriurético N-terminal de tipo B (NT-proBNP) y alivio de los síntomas dentro de las 72 horas del ingreso. Si bien de las 3 medidas de descongestión evaluados, solamente la reducción en el NT-proBNP se asoció significativamente con el alivio de la disnea, los autores muestran que las mejoras favorables en cada uno de los 3 marcadores se asociaron con mejores resultados clínicos a los 60 días definidos como tiempo al momento de la muerte, necesidad de re-hospitalización o visita al departamento de emergencia. Estos datos sugieren la necesidad de una investigación más profunda para entender las relaciones entre alivio de los síntomas, la congestión y los resultados en pacientes con insuficiencia cardiaca aguda descompensada.

Markers of Decongestion, Dyspnea Relief, and Clinical Outcomes Among Patients Hospitalized With Acute Heart Failure.
Circulation: Heart Failure. 2013; 6: 240-245

Beneficios de los ejercicion en la ICC.

La Insuficiencia Cardíaca (IC) es una de las enfermedades cardiovasculares más frecuentes, estableciéndose como una verdadera epidemia del siglo XXI. Genera alta morbi-mortalidad, incapacidad física y un altísimo costo monetarios a los sistemas de salud. Su prevalencia varía según la edad, de 1-2% en personas de 55-64 años a ≥10% en los mayores de 70 años.

En décadas pasadas, se recomendaba el reposo en todos los pacientes afectados por la ICC, independiente de su grado. Esta situación de inactividad, puede llevar a atrofia muscular, embolismo pulmonar, trombosis venosa, reducción de la tolerancia al ejercicio y exacerbación de los síntomas.

En las últimas décadas, se han realizado múltiples investigaciones que evidencian los beneficios y seguridad del ejercicio en el paciente con IC, de hecho, las guías NICE, ACCF/AHA y ESC enfatizan la importancia de las intervenciones en el estilo de vida, como el ejercicio regular en el manejo de la IC para mejorar la capacidad funcional y los síntomas.

En esta interesante revisión del tema, publicada en el último número dos de la Revista Chilena de Cardiología, el Dr. Jorge Márquez nos habla en profundidad sobre diferentes aspectos fisiopatológicos de la ICC y de la conveniencia del ejercicio en estos pacientes, ya que es un enfoque terapéutico efectivo para reducir la disnea y la fatiga muscular, promoviendo la independencia de la salud psicológica de estos pacientes.

Beneficios del ejercicio en la insuficiencia cardíaca.
Revista Chilena de Cardiologia, 2013;32:58-65.

Asistencia circulatoria mecánica. Revision del Tema.

La insuficiencia cardiaca constituye una verdadera epidemia a nivel mundial, y Chile no es la excepción. Como respuesta, la medicina ha ido ofreciendo un número cada vez mayor de alternativas para enfrentarla, con mejoras significativas en el tratamiento farmacológico, dispositivos de resincronización cardiaca y diferentes alternativas quirúrgicas, todo lo cual ha mejorado la sintomatología y ha prolongado parcialmente la supervivencia de esta patología en las fases iniciales.

Sin embargo en las fases más avanzadas de esta enfermedad, sólo el trasplante cardiaco y actualmente la asistencia circulatoria, han demostrado una mejoría significativa de la supervivencia de este complejo grupo de pacientes.

El número de implantes de asistencias circulatorias mecánicas para tratamiento de la insuficiencia cardiaca terminal está aumentando de forma exponencial. De hecho el registro INTERMACS registra más de 1.800 en 2011 y en total se incluyen cerca de 7.000 pacientes con algún dispositivo de asistencia ventricular (VAD) de larga duración. De estos, la gran mayoría son VAD izquierdos de flujo continuo que, por su menor tamaño y mejores resultados, han sustituido a los de flujo pulsátil. La destinación más frecuente es el trasplante cardiaco, aunque cada vez es más frecuente implantar un VAD como terapia definitiva.

En esta articulo, los autores intentan revisar en profundidad los aspectos epidemiológicos, clínicos y terapéuticos en el enfrentamiento de esta patología, haciendo hincapié en diferentes aspectos quirúrgicos y en la indicación y manejo de la asistencia circulatoria mecánica, aspectos que son fundamentales a la hora de usar en forma segura esta nueva tecnología.

Asistencia circulatoria mecánica. Articulo de Revision
Revista Chilena de Medicina Intensiva vol 27 N°4 2012.
http://www.medicina-intensiva.cl/revistaweb/revistas/indice/2012-4/pdf/7.pdf

TRICÚSPIDE: una valvula a reconsiderar.

Durante muchos años, la patología valvular tricúspidea, fue dejada de lado, en parte debido a la suposición de que la regurgitación (asumida como "funcional"), simplemente mejoraría después de la corrección de la enfermedad de la válvula mitral o aórtica. Sin embargo, en los últimos años, esta situación ha sido revisada y la llamada "válvula olvidada" ha estado reclamando una atención progresiva.

La Regurgitación de la válvula tricúspide, puede ser de tipo primaria o secundaria.

Las lesiones primaria u orgánicas de la tricúspide (con implicación patológica de las valvas y las cuerdas tendinosas), está a menudo relacionado con la patología reumática mitral o aórtica, la causas de patología degenerativa de la válvula tricúspide en general son congénitas, infecciosas, traumáticas o iatrogénica (debido a los cables de marcapasos o a biopsia endomiocárdica ventricular derecha. Por otra parte, cuando NO existe una alteración orgánica o estructural de la válvula y la insuficiencia tricuspídeas se debe sólo a lesiones de la válvula mitral o aortica yen la tricúspide solo existe dilatación anular. La insuficiencia tricuspídea por dilatación anular simple, Secundaria o funcional, se asocia con hipertensión pulmonar, disfunción del ventrículo derecho o la fibrilación auricular.

Disfunción Duradera después de la reparación: En casos de insuficiencia tricúspide severa, o IT no reparada, puede seguir progresando, incluso si la función de la válvula del corazón izquierdo se restaura adecuadamente.

Es imposible predecir si la regurgitación tricúspide retrocederá, cuando se repara la válvula aórtica o mitral, pero sí se sabe que la insuficiencia tricuspídea  persistente, moderada a severa secundaria afecta la capacidad funcional y la supervivencia a largo plazo por lo tanto, la corrección quirúrgica precoz debe ser considerado.

Las patologías de la válvula cardíaca del lado izquierdo a menudo van acompañadas de una significativa regurgitación de la tricúspide que no siempre desaparece con su corrección.  Las directivas europeas recomiendan la intervención quirúrgica sobre la válvula tricúspide de estos pacientes en caso de grave regurgitación de la tricúspide o si el anillo de la válvula tricúspide es ≥ 40m m o ≥ 21mm/m², independientemente de la regurgitación. En esta excelente revisión o los autores se concentran en la insuficiencia tricúspide secundaria, en sus aspectos anatómicos, funcionales y patológicos, en la evaluación clínica y por imagenología, en el manejo médico y en las indicaciones y técnicas del manejo quirúrgico.

e-Journal for Cardiology Practice: Vol11 N 19

Estimulación Biventricular para Bloqueo auriculoventricular y disfunción sistólica.

El tratamiento convencional para el bloqueo auriculoventricular es la colocación de un marcapaso con estimulación ventricular, la que la gran mayoría de casos es realizada en el ápex del ventrículo derecho. Sin embargo la estimulación ventricular derecha apical, puede producir o aumentar la disfunción sistólica ventricular izquierda por disincronía con el ventrículo derecho. Ante esta situación se ha planteado el beneficio clínico potencial que tendría la estimulación bi-ventricular, pero los resultados en cuanto a mortalidad y descompensación de la insuficiencia cardiaca han sido poco clarificados en estudios que incorporen un alto número de pacientes. Estudios clínicos anteriores, excluyeron intencionalmente a los pacientes que tenían bloqueo atrioventricular (BAV) y la necesidad de estimulación ventricular derecha requerido, con el fin de determinar los beneficios de la terapia de resincronización cardiaca sin los efectos de confusión de la estimulación ventricular derecha, ya que se pensaba que la estimulación ventricular derecha puede conducir a la disfunción ventricular izquierda progresiva.

Al respecto, la Dra. Anne B. Curtis, en representación de los investigadores del estudio “Biventricular versus Right Ventricular Pacing in Heart Failure Patients with Atrioventricular Block” (BLOCK HF) nos entregan alentadores resultados con la estimulación biventricular tal como lo muestra la publicación aparecida recientemente en la NEJM, en donde se evaluó si la estimulación biventricular podría reducir la mortalidad, la morbilidad y la remodelación ventricular izquierda adversos en estos pacientes.

El estudio incluyó a 918 pacientes (691 fueron aleatorizados) que tenían indicación de estimulación con bloqueo auriculoventricular, clase funcional (NYHA) I, II, III o insuficiencia cardiaca y fracción de eyección ventricular izquierda (FEVI) del 50% o menos. Los pacientes recibieron un marcapasos de resincronización cardiaca o desfibrilador cardioversor implantable (ICD) (este último si el paciente tiene una indicación para la terapia de desfibrilación) y fueron asignados al azar a la estimulación ventricular derecha estándar o estimulación biventricular. Los 691 pacientes aleatorizados fueron seguidos durante un promedio de 37 meses. El resultado primario ocurrió en el 55,6% del grupo con estimulación del ventrículo derecho-y en 45,8% en el grupo de estimulación biventricular. Con estos datos, los autores concluyen que la estimulación biventricular fue superior a la estimulación ventricular derecha convencional en pacientes con bloqueo aurículo-ventricular y disfunción sistólica ventricular izquierda con NYHA clase I, II, III o insuficiencia cardíaca, por lo que puede plantearse como conveniente la necesidad de determinar el modo de estimulación óptima para pacientes con BAV y FEVI anormal, que no tienen una indicación establecida para la estimulación biventricular.

Queda por evaluar sin embargo, la posibilidad real de indicación y financiamiento de esta tecnología, que puede ser varias veces más cara que un marcapasos de estimulación uni-ventricular y cuyos resultados clínicos pueden resultar marginales en términos poblacionales.

Biventricular Pacing for Atrioventricular Block and Systolic Dysfunction.
N Engl J Med 2013; 368:1585-1593.

Tratamiento de la Pericarditis Idiopatica Recurrente.

En cifras globales, la Pericarditis es una patología de frecuencia variable, pudiendo generar hasta el 5% de las visitas al servicio de urgencias por dolor torácico en ausencia de infarto miocardio. En un porcentaje muy elevado, cercano al 80% de los casos, la causa de la pericarditis es postviral o idiopática. La mayoría de los pacientes con pericarditis idiopática experimentan síntomas autolimitadas que mejoran espontáneamente en cuestión de días o semanas. Un alivio más rápido se puede lograr con la intervención farmacológica, y los pacientes estables se puede tratar de forma ambulatoria.

En el 15 a 30% de los pacientes, pueden repetirse los cuadros durante períodos prolongados de tiempo y pueden conducir a una incapacidad sustancial. Generalmente la primera recurrencia se presenta típicamente en 18 meses, y los resultados son similares a los del episodio inicial, incluyendo dolor torácico pleurítico, elevaciones del segmento ST difusos, un roce pericárdico, y elevación de los marcadores séricos de inflamación.

La hospitalización se recomienda cuando las características clínicas sugieren causas no idiopáticas o existe compromiso hemodinámico, inmunodepresión terapia con anticoagulantes. El tratamiento global de la pericarditis idiopática ha sido empírica, porque hasta hace poco, ha habido pocos ensayos terapéuticos que abordan esta condición y se basa en el uso de AINE’s, colchicina y corticoides.

Estos y otros interesantes aspectos son analizados en profundidad en esta excelente revisión clínica.
Clinician Update: Treatment of Acute and Recurrent Idiopathic Pericarditis.
Circulation. 2013; 127: 1723-1726

Disección aórtica aguda de tipo a: vieja enfermedad igual mortalidad.

Clásicamente, la disección aórtica aguda tipo A, es una enfermedad de alta mortalidad sí no es tratada en forma agresiva, de hecho los registros de los años cincuentas mencionaban mortalidades cercanas al 1-2% por hora, en las primeras 24 horas.

Algunos estudios recientes, muestran mortalidades menores con un tratamiento médico agresivo, sugiriendo que en pacientes seleccionados, incluso se puede esperar algunas horas para iniciar el tratamiento quirúrgico. En la era actual existen datos limitados sobre la mortalidad en las primeras 24 horas y el impacto de la cirugía en este periodo de tiempo.

El Dr. Craig Strauss, de la Universidad de Michigan, nos entrega interesantes resultados a partir de los registros del IRAD en los últimos 18 años, analizando 2456 disecciones aorticas tipo, de los cuales 1670 fueron incluidos en el estudio. Los resultados muestran que las tasas de mortalidad en las primeras 24 hrs. continúan siendo altas con el tratamiento medico (0.77%) y de 0.15% para el tratamiento quirúrgico, con un promedio global de 0.22% para todos los casos, por lo que el riesgo de mortalidad con el manejo médico en la primeras 24 hrs. continua siendo alto a pesar de los avances en los cuidados intensivos, por lo que recomendable no retrasar el tratamiento quirúrgico precoz.

“Time is life”: early mortality in Type A acute aortic dissection: insights from the IRAD registry.
J Am Coll Cardiol. 2013;61(10_S)

La muerte cardiaca súbita en atletas jóvenes: desafíos prácticos y dilemas de diagnóstico.

Tal como su nombre lo indica, la muerte súbita cardíaca, es inesperada en el tiempo y en su forma de presentación,  precedida por la pérdida brusca de conciencia, con o sin conocimiento previo de una cardiopatía. La muerte súbita cardíaca (SCD) en un atleta es una tragedia poco común, pero muy visible, que genera atención de los medios y el debate entre el personal médico, las comunidades deportivas y en el público general. La incidencia de MSC es mayor en los atletas en comparación con sus contrapartes no atletas debido al aumento del riesgo asociado con el ejercicio extenuante en el contexto de una anormalidad cardiaca en reposo. Numerosos anomalías cardiovasculares adquiridas, estructurales y eléctricas son capaces de causar MSC, muchos de los cuales pueden ser identificados durante la vida y tratados mediante la modificaciones de estilo de vida, tratamiento farmacológico y terapias con dispositivos de desfibrilación. La evaluación de los atletas plantea dificultades diagnósticas, en particular diferenciando entre la adaptación fisiológica al ejercicio, conocido como el corazón de atleta y procesos de Miocardiopatía, capaces de causar MSC.

Este artículo publicado recientemente en la revista JACC, ofrece una revisión detallada sobre la etiología de la MSC en atletas jóvenes y da una idea de los desafíos y dilemas que enfrentan en la evaluación de los atletas para que subyace a condiciones patológicas y resume 10 puntos clave para recordar en el estado del arte.

1. Los estudios transversales en los Estados Unidos han demostrado que las tasas de incidencia de 2,3-4,4/100, 000 por año por MSC en atletas jóvenes.
2. En los atletas mayores de 35 años de edad, el 80% de MSC se debe a enfermedad de la arteria coronaria aterosclerótica.
3. La prevalencia de miocardiopatía hipertrófica (MCH) es de 0,2% en la población general y de 0,07% -0,08% en los atletas. Más del 90% de los individuos afectados tienen un (ECG) en reposo anormal. ECG comunes incluyen inversión de la onda T, ondas Q patológicas, ST-depresión en> 2 derivaciones contiguas, y bloqueo de rama izquierda.
4. Las anomalías coronarias congénitas son una causa importante de MSC en pacientes jóvenes, causando MSC en el 12% -33% de los atletas. La intervención quirúrgica es casi siempre recomendable para el nacimiento anómalo de la coronaria izquierda en el seno derecho, mientras que el tratamiento del nacimiento anómalo de la arteria coronaria derecha en el seno izquierdo es controversial. La ergometría es poco predictivo de MSC en pacientes con anomalías coronarias congénitas.
5. Otras causas potenciales de MSC con ECG característicos son la miocardiopatía arritmogénica del ventrículo derecho (MAVD) y el síndrome de Brugada. El ECG en MAVD puede demostrar inversión de la onda T en las derivaciones precordiales derechas. El patrón ECG en el síndrome de Brugada tipo 1, demuestra bloqueo de rama derecha parcial y pendiente descendente del segmento ST en las derivaciones V1-V4.
6. En pacientes con síndrome de Wolf-Parkinson-White, la determinación de las propiedades eléctricas de la vía accesoria es importante para establecer el riesgo de MSC. Por esta razón, se recomienda la derivación a un electrofisiólogo.
7. En los Estados Unidos, la incidencia de MSC en atletas debido al síndrome de QT largo es 2%. El síndrome de QT largo debe ser considerado cuando el intervalo QTc es superior a 440 ms en hombres o 460 ms en mujeres. Como los atletas pueden mostrar intervalos QT ligeramente más largas en comparación con la población general, la restricción de los atletas se recomienda para los hombres con un QTc superior a 470 ms y las hembras con un QTc superior a 480 ms.
8. La miocarditis es común como causa de MSC, que representa hasta un 7% de MSC en atletas jóvenes.
9. Es importante distinguir entre el corazón del atleta y MCH. Aunque la mayoría de las personas con MCH tienen un espesor medio de la pared del ventrículo izquierdo de 18 a 20 mm o mayor, un atleta de sexo masculino con un espesor de pared de 13 a 15 mm cae en una "zona gris". Pistas de diagnóstico de MCH incluyen síntomas, familia historia, alteraciones del ECG (distintos de los criterios de voltaje aisladas para la hipertrofia ventricular izquierda), hipertrofia septal asimétrica, pico VO2 <50 ml / kg / min, aumento del tamaño de la aurícula izquierda y de realce tardío en la resonancia magnética cardiaca.
10. El monitoreo previo puede jugar un papel importante en la identificación de los atletas en riesgo de MSC. Si bien se recomienda casi uniformemente un protocolo de cribado, la evaluación de los síntomas, antecedentes familiares es fundamental. La indicación del ECG en los deportistas es controversial, ya que es recomendada por la Sociedad Europea de Cardiología, pero no por la Asociación Americana del Corazón.

Sudden Cardiac Death in Young Athletes: Practical Challenges and Diagnostic Dilemmas
J Am Coll Cardiol 2013; 61:1027-1040.

Endocarditis Infecciosa. Revisión del Tema.

La endocarditis infecciosa corresponde a un conjunto y clínico-patológico que acompañan a una infección del endocardio, particularmente las válvulas cardíacas que habitualmente tienen algún tipo de defecto que produce un flujo turbulento y daño endotelial, que facilita la formación de trombos fibroplaquetarios donde fácilmente se instalan los gérmenes y donde difícilmente pueden ser atacados por los fagocitos.

El diagnóstico de endocarditis se basa normalmente en la clínica, los hallazgos microbiológicos y en los hallazgos ecocardiográficos, sin embargo el curso clínico de la enfermedad puede variar significativamente por múltiples factores, tales como el agente infectante, la situación inmunitarias del huésped y la presencia de cuerpos protésicos intracardíacos o vasculares.

Los estreptococos y estafilococos concentran el 80% de los casos de endocarditis infecciosa, siendo el estafilococos el patógeno más común. La identificación del microorganismo causal es fundamental para el diagnóstico y el tratamiento adecuado, dos o tres cultivos de sangre de rutina deben elaborarse antes de iniciar la terapia con antibióticos.

El tratamiento consiste en una terapia antimicrobiana específica para el organismo identificado reservando la cirugía para indicaciones precisas que incluyen insuficiencia cardíaca, infección no controlada, y la prevención de eventos embólicos. El equipo tratante debe ser multidisciplinario con experiencia en cardiología, cirugía cardíaca, y las enfermedades infecciosas.

Las complicaciones cerebrales son las complicaciones y extracardíacas más frecuentes y más grave. En General, se asocia con un aumento del riesgo de embolia sintomática las vegetaciones grandes, móviles, o en posición mitral y endocarditis infecciosa debido a Staphylococcus aureus.

Estos y otros aspectos son tratados en profundidad por los Drs. Bruno Hoen y Xavier Duval del servicio de enfermedades infecciosas y Tropicales, del Centro Hospitalier Régional Universitaire del Hôpital Bichat, ublicado recientemente por la revista NEJM

Infective Endocarditis
N Engl J Med 2013; 368:1425-1433April 11