La estenosis aórtica (EA) es actualmente una de las enfermedades valvulares más comunes en los países desarrollados, diagnosticándose en el 4,6% de los adultos mayores de 75 años. Tiene un curso insidioso, pero con una rápida progresión posterior al inicio de los síntomas. Sin tratamiento específico, tiene una mortalidad promedio de 50% a 2 años.
El reemplazo valvular aórtico quirúrgico (RVAo) es el pilar del tratamiento de la estenosis aórtica avanzada, mejora los síntomas y aumenta la sobrevida, sin embargo, un 30% de los pacientes no son “buenos” candidatos quirúrgicos por el elevado riesgo operatorio, el que aumenta significativamente cuando la estenosis aórtica se presenta en pacientes de edad avanzada y con patologías concomitantes.
Como alternativa, desde el año 2002 se implantan prótesis aórticas por vía percutánea (TAVI: transcatheter aortic valve implantation), con buenas cifras de eficacia y seguridad según registros multicéntricos y aleatorizados.
Los doctores Paredes y Martínez, nos presentan una interesante revisión, publicada en el último número de la Revista Chilena de Cardiología en donde nos entrega información sobre las indicaciones y los resultados y las limitaciones de ésta técnica.
Prótesis valvular aórtica percutánea: ¿Qué debemos saber? Revista Chilena de Cardiología Volumen 31 Nº1, 2012
El concepto de verificación de la seguridad, ha sido parte integral del desarrollo y de gestión de muchas industrias que se enfrentan a tareas de alta complejidad. Esta concepto tardó tiempo en ser aplicado a la medicina, en donde se han demostrado por diferentes estudios, que muchos desenlaces adversos, se pudieron evitar si se hubiesen seguido directrices similares. Ante esta situación, la Organización Mundial de la Salud desarrolló y evaluó una lista de verificación quirúrgica de tres etapas en 2007, que demostró una reducción significativa de las complicaciones, incluyendo las tasas de infección quirúrgica, e incluso de mortalidad.
Los resultados anteriores, junto con los resultados de otros estudios de cohorte de gran tamaño, han demostrado la utilidad de la lista de verificación quirúrgica, por lo que muchos países las aplican plenamente, como una práctica rutinaria, que debe comprometer a todo el personal para que resulte en una implementación exitosa.
En las especialidades quirúrgicas como la Cirugía Cadiotorácica, se vio rápidamente que había muchas omisiones importantes en la lista de verificación genérica que no cubre cuestiones específicas de nuestra especialidad, y por lo tanto la Asociación Europea de Cirugía Cardio-Torácica se embarcó en un proceso para crear una versión de la lista que podría ser más apropiado y específico para la cirugía cardiotorácica, incluidos los controles sobre los preparativos para la perfusión y el sangrado excesivo, los que se presentan en esta publicación.
EACTS guidelines for the use of patient safety checklists Eur J Cardiothorac Surg (2012) 41 (5): 993-1004.
La cardiomiopatía de Takotsubo (CT) fue descrita inicialmente en 1991 en 22 mujeres japonesas. Fue nombrado sobre la base del aspecto asumida por el ventrículo izquierdo durante la sístole semejante a una vasija de pesca con una base redonda y un cuello estrecho, que se utiliza para atrapar pulpos en Japón. Casi el 90% de los pacientes con CT eran mujeres y más del 95% de ellos estaban por encima de los 50 años, sin embargo el síndrome también se ha observado en mujeres jóvenes y eventualmente en hombres.
Desde que fue descrita inicialmente, la miocardiopatía Takotsubo se ha referido en la literatura como el síndrome de discinesia apical o «síndrome del corazón roto» y es considerado uno de los cuatro miocardiopatías existentes por estrés junto con la disfunción ventricular izquierda aguda asociada tanto con 1) la hemorragia subaracnoidea 2) feocromocitoma y la administración exógena de catecolaminas 3) el paciente crítico.
Estos y otros interesantes aspectos son tratados en esta revisión publicada recientemente por el Dr. Constandinos Kyriacou, del Consejo para la Práctica de la Cardiología de la Sociedad Europea de Cardiología.
Revista Electrónica del Consejo para la Práctica de la Cardiología de la Sociedad Europea de Cardiología. Vol10 N°27.
Las taquicardias paroxísticas supraventriculares son ritmos rápidos y habitualmente regulares en los que alguna estructura por encima de la bifurcación del haz de His es necesaria para su mantenimiento. Los tres tipos más frecuentes son las taquicardias auriculares, las taquicardias reentrantes nodales y las taquicardias mediadas por una vía accesoria.
En algunas TSV el tejido necesario para el mantenimiento de la arritmia está localizado exclusivamente en la aurícula (taquiarritmias auriculares), mientras que en otras, estructuras de la unión AV, habitualmente parte o todo el propio nodo AV, son necesarias para su mantenimiento (taquicardias de la unión AV).
Las taquicardias de la unión AV se subdividen en dos tipos: aquellas en que la única estructura de la unión AV necesaria radica en el propio nodo AV (taquicardia reentrante nodal) y aquellas en que una vía accesoria que conecta aurículas y ventrículos al margen del nodo AV participa como parte necesaria de un mecanismo reentrante (taquicardias con participación de vía accesoria).
En general, suelen aparecer en sujetos sin cardiopatía estructural. Son de pronóstico benigno, aunque es típico que sean sintomáticas y crónicamente recidivantes, por lo que producen cierto grado de invalidez. Su tratamiento puede ser farmacológico, pero dada la eficacia alcanzada por los procedimientos de ablación por catéter, con frecuencia se recurre a estos.
En esta puesta al día, escrita por el Dr. Almendrala y colaboradores de la Universidad CEU-San Pablo, Madrid, publicada en el último número de la Revista Española de Cardiología, se analizan en profundidad este tipo de arritmias, poniendo énfasis en la fisiopatología así como en las alternativas terapéuticas.
Taquicardias paroxísticas supraventriculares y síndromes de preexcitación. Rev Esp Cardiol. 2012;65:456-69.
Diferentes estudios han señalado que el consumo de carnes rojas se ha asocia con un mayor riesgo de enfermedades crónicas, sin embargo, la relación con diferentes causas de mortalidad sigue siendo incierto. El Dr. An Pan, de la Universidad de Harvard, nos muestra un interesante estudio prospectivo, publicado recientemente en la revista Archivos de Medicina Interna, en donde se enrolaron 37.698 hombres del Health Professionals Follow-up Study (1986-2008) y 83644 mujeres, del Nurses' Health Study (1980-2008) que estaban libres de enfermedad cardiovascular (ECV) y el cáncer al inicio del estudio.
Se evaluó la dieta consumida con cuestionarios de frecuencia alimentaria validados y se actualizó cada 4 años. En el estudio se documentaron23926 pacientes fallecidos. 5910 por enfermedades cardiovasculares y 9464 muertes por cáncer en 2,96 millones de personas/año de seguimiento.Tras el ajuste multivariado, se demostró que la proporción de riesgos combinados (HR) (IC95%) de la mortalidad total por aumento de 1 porción de carnes roja NO procesada por día fue de 1,13 (01.07 a 01.20) y 1,20 (1.15 a 1.24) para las carnes rojas procesadas.
Los autores estimaron que la sustituciones de una porción al día de carnes rojas, por otros alimentos (incluidos los peces, las aves de corral, frutos secos, legumbres, lácteos bajos en grasa, y granos) se asocia con un menor riesgo de mortalidad entre el 7% a 19%. También se estima que 9,3% de las muertes en hombres y 7,6% en las mujeres de estas cohortes se podrían prevenir al final del seguimiento, si las personas consumen menos de 0,5 porciones por día (aproximadamente 42 gr/día) de la carne roja.
Red Meat Consumption and Mortality Arch Intern Med. 2012;172(7):555-563
La Cardiomiopatía Periparto, es un tipo de miocardiopatía dilatada de origen desconocido, que se produce en mujeres previamente sanas en el último mes del embarazo y hasta 5 meses después del parto. Aunque la incidencia es baja (menos del 0,1% de los embarazos) la morbilidad y mortalidad son altas. Dentro de los factores de riesgo asociados o predisponentes a esta patología se encuentran edad materna mayor, multiparidad, embarazos múltiples y los embarazos complicados con preeclampsia e hipertensión gestacional.
En la atención aguda, el tratamiento puede implicar el uso de vasodilatadores intravenosos, medicamentos inotrópicos, balón intra-aórtico y dispositivos de asistencia ventricular y/o de oxigenación por membrana extracorpórea.
El resultado de la miocardiopatía periparto puede ser muy variable. Para algunas mujeres, el estado clínico y ecocardiográfico mejora y, a veces vuelve a la normalidad, mientras que para otros, la enfermedad progresa a insuficiencia cardíaca y muerte cardíaca súbita. En los casos graves, las mujeres experimentan un rápido deterioro, no muestran mejoría con el tratamiento médico y puede requerir un trasplante cardíaco o presentar desenlaces fatales debido a insuficiencia cardíaca, eventos tromboembólicos o arritmias cardíacas. Los sobrevivientes de la miocardiopatía periparto a menudo se recuperan de la disfunción ventricular izquierda, sin embargo, pueden estar en riesgo de recurrencia de insuficiencia cardíaca y muerte en los embarazos posteriores. Las mujeres con disfunción ventricular izquierda crónica deben ser manejados de acuerdo a las directrices de la American College of Cardiology Foundation y la American Heart Association.
En este artículo se revisan las directrices miocardiopatía periparto y diferentes aspectos de la práctica clínica, realcionados con la epidemiología, etiología, aspectos clínicos y diagnostico, aspectos hemodinámicos y su manejo.
Peripartum Cardiomyopathy: Review and Practice Guidelines Am J Crit Care March 2012 21:84
El American College of Chest Physicians ha realizado importantes cambios en la actualización de la guía para el tratamiento antitrombótico y la prevención de la trombosis, publicada recientemente en la revista Chest.
Estas guías difieren sustancialmente de las versiones anteriores, tanto en el proceso y en su contenido, reduciendo al mínimo la longitud del texto de las directrices de la terapia antitrombótica y la prevención de la trombosis, sin sacrificar el contenido clave (en la introducción, se describen algunas de las diferencias y la justificación de los cambios).
Se describen las acciones basadas en la evidencia de la terapia anticoagulante, prevención de la TVP y del TEP en pacientes quirúrgicos y ortopédicos, manejo peri-operatorio del tratamiento antitrombótico, tratamiento y prevención de la trombocitopenia inducida por heparina, tratamiento antitrombótico de la fibrilación auricular, de la enfermedad valvular, del ictus isquémico, de la enfermedad arterial periférica, y muchos otros aspectos que son evaluados en profundidad en estas guías.
Executive Summary Antithrombotic Therapy and Prevention of Thrombosis, 9th ed: American College of Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice Guidelines CHEST Febrero 2012 vol. 141 no. 2 suppl 7S-47S
Las enfermedades cardiovasculares representan el 30% de la mortalidad global en EEUU, representando casi 17 millones de muertes al año. De estos, casi la mitad son de forma repentina e inesperada por un paro cardiorespiratorio (PCR).
La reanimación de un paro cardíaco extrahospitalario (PCR-EH) requiere un enfoque coordinado, ya que el tiempo es crítico en un conjunto de intervenciones, llamados “eslabones de la cadena de supervivencia”. A pesar de este enfoque, los resultados después de un son pobres, con una supervivencia global estimada entre el 5% y el 10%. En un esfuerzo por mejorar la supervivencia, el Comité Internacional de directrices de la American Heart Association para la reanimación cardiopulmonar y emergencias cardiovasculares cambió en 2005 y reiteró en 2010, la atención, importancia y la proporción del tiempo dedicado a las compresiones en el pecho durante la reanimación.
Los cambios incluyen la reducción del número de análisis del ritmo cardiaco al inicio de las maniobras, también elimina el control del pulso y del ritmo y inmediatamente después de cada descarga y aumenta la proporción de las compresiones torácicas con la ventilación de 15 por cada dos a 30 por cada 2, con lo que se duplica el tiempo de reanimación cardiopulmonar RCP entre controles y evaluación del ritmo. Algunas comunidades han reportado un aumento significativo en la supervivencia de los PCR-EH después de la implementación de este protocolo entre los pacientes con paro cardiaco susceptible de desfibrilación.
A pesar de que este progreso es alentador, la incidencia de PCR-EH susceptible de desfibrilación está disminuyendo (actualmente supone sólo una cuarta parte de todos los PCR-EH), por lo que PCR-EH es en gran parte atribuible a las asistolia/arritmias no desfibrilables y a la actividad eléctrica sin pulso, la que tiene una supervivencia muy pobre y para los que ninguna intervención es efectiva.
Teniendo en cuenta este hecho, el impacto de las estrategias de tratamiento para PCR-EH resultan algo inciertas, ya que las terapias que son beneficiosas para los PCR desfibrilables, pueden ser no tan efectivos para otro tipo de PCR. Por ejemplo, las compresiones torácicas que se cree, tienen mayor importancia que las ventilaciones en la fibrilación ventricular/taquicardia, podrían tener menos importancia durante la reanimación de la asistolia no desfibrilable si es causado por una insuficiencia respiratoria.
En el último número de la revista Circulation, el Dr. Peter Kudenchuk, de la Universidad de Washington y colaboradores, nos presenta un interesante artículo en donde estudiaron 3960 pacientes con PCR-EH no traumático, con ritmos iniciales no desfibrilables, tratados en el condado de King, Washington, durante un período de 10 años y se compararon los resultados históricos de 5 años con un periodo de 5 años posterior a la adopción de nuevas guías de resucitación, siendo la supervivencia a 1 año el end point primario.
Después de ajustar según los posibles factores de confusión, el período de intervención se asoció con un odds mejora de 1.5 (CI95%: 1.29-1.74) para el retorno de la circulación espontánea; 1.53 (CI95%: 1.14 a 2.5) para la supervivencia intra hospital; 1.56 (CI95% 1.11 a 2.18) para el estado neurológico favorable; 1.54 (CI95%: 1.14 a 2.10) para la supervivencia a 1 mes y 1.85 (CI95%: 1.29- 2.66) para la supervivencia a 1 año, por lo que los autores concluyen que los resultados de la reanimación de los PCR-EH con ritmos no desfibrilables, aunque pobre en comparación con las presentaciones si desfibrilables, mejoraron significativamente después de la implementación de los cambios de orientación de la reanimación, lo que sugiere su potencial para beneficiar a todas las presentaciones de PCR-EH.
Impact of Changes in Resuscitation Practice on Survival and Neurological Outcome After Out-of-Hospital Cardiac Arrest Resulting From Nonshockable Arrhythmias. Circulation. 2012; 125: 1787-1794
A pesar de que existen investigaciones que han demostrado un beneficio a largo plazo con el uso de BIMA en comparación con la arteria mamaria interna izquierda (LIMA) única, la revascularización miocárdica utilizando ambas arterias mamarias internas (BIMA) sigue siendo subutilizada.
Este estudio, publicado en el último número del European Journal of Cardio-Thoracic Surgery por el Dr. Juan Grau, de la Universidada de Pennsylvania, analiza los resultados a largo plazo de los pacientes sometidos a revascularización miocárdica utilizando LIMA versus BIMA. La mortalidad a 30 días fue del 0,8% para el grupo de BIMA y el 1,1% para el grupo de LIMA más vena safena. No se encontraron diferencias significativas en las complicaciones, la mortalidad y / o la duración de la hospitalización entre estos dos grupos.
El uso de la BIMA en LIMA, tuvo un impacto estadísticamente significativo que confiere una ventaja de supervivencia del 10% a los 10 años y el 18% a 15 años de seguimiento, no demostrándose un aumento significativo de las complicaciones perioperatorias con el uso de BIMAS.
Propensity matched analysis of bilateral internal mammary artery versus single left internal mammary artery grafting at 17-year follow-up: validation of a contemporary surgical experience European Journal of Cardio-Thoracic Surgery. 41, 4, 770-776.
Clásicamente, los octogenarios, son considerados como un grupo de alto riesgo quirúrgico en la Cirugía cardiovascular, situación que se da con cada vez mayor frecuencia por el envejecimiento de la población. Por esto mismo, las prótesis aórticas percutáneas han ganado terreno en los últimos años.
Sin embargo, diferentes series muestran, como con los avances de la técnica y de los cuidados postoperatorios, los resultados de la cirugía convencional aórtica ha mejorado los resultados en los últimos años. El Dr. Vasquez y colaboradores del departamento de cirugía del Hospital Universitario de Oulu, Finlandia, nos presenta un interesante meta-análisis, publicado en el último número del American Heart Journal, en donde nos habla de los resultados quirúrgicos en pacientes mayores de ochenta años, sometidos a recambio valvular aórtico aislado convencional.
Para esto, los autores realizaron una revisión sistemática de la literatura y meta-análisis de datos sobre los octogenarios y nonagenarios que se sometieron a AVR aislada, logrando encontrar 48 estudios observacionales, que resumen los datos de 13.216 pacientes mayores de 80 años de edad.
La mortalidad postoperatoria promedio fue del 6,7% IC95% 5.8-7.5 (47 estudios con 13.092 pacientes). En 30 estudios realizados entre 1982 a 1999 la mortalidad operatoria fue de 7,5% (IC 95% 6.8 a 8.2) y en 18 estudios realizados entre 2000 a 2006, la mortalidad fue de 5,8% (IC95% 4.8 a 6.9) y (p = 0,004). El porcentaje combinado de accidente cerebrovascular postoperatorio fue de 2,4% IC95% 2.1-2.7 (21 estudios con 8.436 pacientes), el de diálisis postoperatoria fue del 2,6% IC 95% 1.6-3.8 (10 estudios con 1.945 pacientes), y la necesidad de implantación de un marcapasos fue del 4,6% IC 95% 3.6-5.8 (6 estudios con 1.470 pacientes). Estos estudios permitieron agrupar las tasas de supervivencia a 1 año 87,6%, 3 años 78,7%, 5 años 65,4% y 10 años 29,7%, respectivamente. Estos resultados demuestran mortalidad y la morbilidad postoperatoria inmediata aceptables después de AVR aislada en pacientes mayores de 80 años, resultados que mejoran en las series más recientes.
Los autores concluyen que la edad avanzada por sí sola, no debe ser considerado como una contraindicación para AVR aislado convencional y que cualquier nueva prótesis valvular implantada en estos pacientes deben ser lo suficientemente duradera para garantizar los resultados obtenidos hasta ahora ofrecidos por la cirugía convencional.
Immediate and late outcome of patients aged 80 years and older undergoing isolated aortic valve replacement: A systematic review and meta-analysis of 48 studies. American Heart Journal, 163, 3, 477-485, March 2012.
Lograr la rápida permeabilidad de la arteria responsable del infarto, ya sea con fibrinolisis o una intervención coronaria percutánea, en los pacientes con infarto de miocardio con elevación del ST (IAM c/SDST) puede restaurar el normal flujo coronario, abortar la isquemia en curso, disminuir el tamaño del infarto y por supuesto salvar vidas.
La Implementación de una estrategia de reperfusión efectiva, en este tipo de pacientes, depende fundamentalmente de la actuación oportuna y el reconocimiento de la elevación del segmento ST en el electrocardiograma de superficie de 12 derivaciones (ECG). Si no se realiza un ECG de forma rápida, se van creando retrasos en el diagnóstico clínico y en la posterior activación del sistema de atención de los IAM con elevación del ST (IAM c/SDST), generando un impacto negativo en el accionar posterior al diagnóstico, como son el tiempo desde el ingreso hasta la angioplastia o al inicio de la trombolisis, todo lo cual puede tener eventos adversos y empeorar el pronóstico del IAM.
Para facilitar el diagnóstico oportuno y la reperfusión, las directrices actuales del American College of Cardiology / American Heart Association, indican que un ECG de 12 derivaciones debe ser realizado e interpretado dentro de los 10 minutos desde que la llegada a urgencias (SU) de todos los pacientes con molestias en el pecho (angina de pecho o síntomas equivalentes) o de otro tipo que sugieran IAM c/SDST (indicación de clase I, nivel de evidencia C).
La aplicación de esta estrategia puede ser un reto, ya que las molestias en el pecho, son un síntoma inespecífico para el diagnóstico de IAM c/SDST y se pueden encontrar en una gran variedad de condiciones clínicas que van desde las dolencias musculo-esqueléticas a condiciones potencialmente sensibles al tiempo y el riesgo de la vida, tales como disección aórtica y la embolia pulmonar. Por otra parte, la molestia en el pecho como un síntoma de presentación del IAM c/SDST, puede estar ausente. Más de un tercio de los pacientes con IAM c/SDST, especialmente los ancianos no informan de este síntoma en la presentación clínica. POr otra parte, las presentaciones atípicas del IAM c/SDST también puede incluir síntomas inespecíficos, como náuseas, vómitos, debilidad, disnea y dolor en las extremidades superiores.
Para hacer frente a este reto, 2 estrategias extremas pueden ser consideradas. La primera incluye la realización de un ECG en cada paciente que se presenta al servicio de urgencias, independientemente de la presentación clínica. La opción alternativa consiste en que realizan ECG en los pacientes sólo con un alto índice de sospecha de IAM c/SDST.
Es evidente que estas dos estrategias son altamente impracticables. La primera estrategia no es ni rentable ni viable. La adopción de esta metodología podría desviar al equipo médico y los recursos. La estrategia alternativa es también médicamente injustificable, ya que es probable que se pierda una proporción significativa de pacientes con IAM c/SDST.
Para implementar un sistema basado en la evidencia, que beneficie a la gran mayoría de los pacientes con IAM c/SDST, Glickman et al, han desarrollado y validado una "regla de prioridad" a nivel "pre-medico" para la obtención de un ECG de 12 derivaciones en el servicio de urgencias de manera expedita. Su primer objetivo fue desarrollar una norma sencilla, pero sensible. En una gran cantidad de datos e incluyente conjunto de pacientes que se presentan a los servicios de urgencia de Carolina del Norte.
La población de estudio incluyó 3.575.178 visitas de pacientes a los servicios de urgencia, de los cuales 6.464 (0,18%) fueron diagnosticados con IAM c/SDST. En total, 1.413 (21,9%) de los pacientes con IAM c/SDST no se presentó al servicio de urgencias con dolor torácico. Los predictores más importantes de los que requieren un ECG inmediato en el servicio de urgencias fueron: edad ≥ 30 años con dolor en el pecho, con una edad ≥ 50 años con dificultad para respirar, alteración del estado mental, el dolor de la extremidad superior, síncope o debilidad generalizada, y aquellos con edad ≥ 80 años con dolor abdominal o náuseas / vómitos. POsteriormente se validó esta estrategia, otorgándole una sensibilidad del 91,9% (IC95%: 90,9% -92,8%) para el IAM c/SDST y un valor predictivo negativo del 99,98% (IC 95%: 99,98% -99,98%). Los autores hacen hincapié en que su enfoque está destinado exclusivamente para la determinación de los resultados de un electrocardiograma en el nivel de evaluación de triage y no pretende tener ningún impacto en el posterior "rendimiento de ECG".
El enfoque sistemático de algoritmos propuestos por Glickman et al, es probable que beneficien a la mayoría de los pacientes en riesgo de IAM c/SDST presentar para su evaluación al servicio de urgencias, aunque hay, algunas precauciones. El algoritmo sólo tendrá éxito si el ECG es correctamente interpretado por un profesional de la salud bien entrenado. Esto a veces puede ser un reto en la sala de emergencias de una ciudad alejada.
Development and validation of a prioritization rule for obtaining an immediate 12-lead electrocardiogram in the emergency department to identify ST-elevation myocardial infarction. American Heart Journal. Volume 163, 3, 372-382, 2012
An algorithmic approach to ST-elevation myocardial infarction triage: Effective but not foolproof. American Heart Journal: 163, 3, 313-314, 2012
La enfermedad aterosclerótica arterial periférica de las extremidades, tiene una prevalencia muy elevada en la mayoría de los países, y hoy se sabe que se asocia con morbilidad y mortalidad iguales a la enfermedad coronaria y los costos económicos de salud son comparables o superiores a los producidos por la enfermedad coronaria y la enfermedad cerebro vascular isquémica. Sin embargo, médicos y pacientes todavía no son plenamente conscientes de los riesgos asociados y durante décadas, se ha desconocido el impacto de la enfermedad coronaria en las mujeres, por lo que muchas mujeres no fueron informadas de su riesgo de cardiopatía coronaria.
Algunos hechos de la salud son ahora evidentes: las mujeres sufren las consecuencias de la enfermedad arterial periférica (EAP) en tasas tan altas como las observadas en los hombres. Sin embargo, existen importantes lagunas de conocimiento. La investigación clínica para evaluar las diferencias de género que podrían estar detrás del retraso en la presentación de la EAP (después de la menopausia en las mujeres) no se ha realizado y si existen diferencias de género en las presentaciones clínicas, aunque sean sutiles, pero importantes, aun permanece en el terreno de lo desconocido.
La sensibilidad y especificidad de las pruebas de diagnóstico para EAP dependiendo del género, tampoco son claras. Aunque hay pruebas que sugieren que los beneficios del tratamiento y los riesgos son diferentes en hombres y mujeres, esto aún no se puede confirmar por los actuales datos de los ensayos clínicos, debido a la inclusión limitada de las mujeres en investigaciones anteriores. Sin embargo, algunos hechos brindan aliento: hoy las mujeres son más conscientes del riesgo de enfermedades cardiovasculares, por lo tanto esto debería tender a mejorar su propia salud y la de la sociedad en general.
La American Heart Association, en colaboración con la Fundación de Enfermedades Vasculares realiza esta declaración científica para resumir la evidencia que describe la carga epidemiológica de la EAP en las mujeres. La declaración también tiene como objetivo describir el riesgo asociado de eventos isquémicos cardiovasculares, así como las clases de síntomas y presentaciones clínicas que deben ser conocidos por las mujeres, para poner de relieve la eficacia de los tratamientos actuales.
Por último, esta declaración examina la situación actual de los mensajes de riesgo específicos en los programas actuales en materia de salud cardiovascular de las mujeres. Esta declaración presenta una serie de tablas de evidencia nuevas, vinculadas a las Guías de Práctica para el Manejo de Pacientes con Enfermedad Arterial Periférica ACC/AHA 2005 y la Actualización del 2011 de las Guía ACCF/AHA para el Manejo de Pacientes con enfermedades arterial periférica.
AHA Scientific Statement: A Call to Action: Women and Peripheral Artery Disease Circulation. 2012; 125: 1449-1472
En las últimas dos décadas, se ha descrito un número creciente de enfermedades arritmogénicas hereditarias, por lo que la identificación de mutaciones ha facilitado un conocimiento progresivo de la fisiopatología proporcionando nuevos instrumentos para la estratificación del riesgo y el tratamiento.
El análisis genético ha pasado a ser un instrumento importante para identificar el sustrato molecular en los pacientes afectados por una enfermedad arritmogénica hereditaria o en los que se sospecha su presencia y a pesar de la heterogeneidad de los sustratos y de la expresividad clínica, las pruebas genéticas tienen repercusiones directas en la práctica, permitiendo al médico establecer y perfeccionar el diagnóstico (incluso en portadores silentes) y estratificar el riesgo y el tratamiento de los pacientes.
En este artículo de revisión, publicado en el último número de la Revista Española de Cardiología, por los Drs Montefortea, Napolitano y Prioria, de la Fondazione Salvatore Maugeri, Pavía, Italia, se aborda el papel de las pruebas genéticas para cada una de las enfermedades arritmogénicas hereditarias epidemiológicamente relevantes: síndrome de QT largo (SQTL), síndrome de Brugada (SBr), síndrome de QT corto (SQTC), taquicardia ventricular polimórfica catecolaminérgica (TVPC) y miocardiopatía ventricular derecha arritmogénica (MVDA), también se comentan las bases genéticas de las canalopatías cardiacas y la miocardiopatía ventricular derecha. Se revisa el uso apropiado de las pruebas genéticas para pacientes en que se sospecha una arritmia cardiaca hereditaria, subrayando la importancia de la mayoría de las correlaciones genotipo-fenotipo para la estratificación del riesgo.
Genética y arritmias: aplicaciones diagnósticas y pronósticas Rev Esp Cardiol. 2012; 65:278-86
Diferentes estudios sugieren que la colocación dirigida de los electrodos para la resincronización miocárdica en los últimos sitios de la contracción del V Izq, y lejos de la cicatriz confiere la mejor respuesta a las Terapias de Resincronización Cardiaca. (TRC). El Dr. David Dutka, del Addenbrooke's Hospital, Gran Bretaña, nos presenta un interesante estudio aleatorizado publicado recientemente en JACC que pretende aportar datos para la verificación de dichos conceptos, por lo que se comparan la colocación de los TCR con orientación dirigida en el implante de los electrodos en VI en comparación con la colocación habitual.
En el estudio, un total de 220 pacientes programados para TRC se sometió a una ecocardiografía basal y después fueron aleatorizados 1:1 en 2 grupos. En el grupo 1 (TARGET) la derivación del VI se coloca en el lugar de la máxima contracción con una amplitud >10% (que indique ausencia de cicatriz de infarto). En el grupo 2 (control) los pacientes fueron sometidos a un implante normal sin guía. Posteriormente, los pacientes fueron clasificados según la relación de la derivación del VI con el sitio óptimo como concordante (en el sitio óptimo), adyacente (dentro de un segmento), o remoto (2 segmentos de distancia).
El objetivo primario fue una reducción del 15% del Volumen de fin de sístole a los 6 meses. Los end points secundarios fueron la respuesta clínica (mejora en un grado de la Clase Funcional (NYHA), mortalidad por cualquier causa y la mortalidad combinada por todas las causas y hospitalización por insuficiencia cardiaca relacionada.
En el grupo I, hubo una mayor proporción de pacientes que respondieron a los 6 meses (70% vs 55%, p = 0,031), 95%CI: 2-28. También hubo una mayor respuesta clínica (83% vs 65%, p = 0,003) y tasas más bajas de la variable combinada (log-rank test, p = 0,031).
Los autores concluyen que en comparación con el tratamiento estándar de CRT, el uso de la ecografía, con el objetivo de la colocación de la derivación del VI, permite una mejoría del estado clínico y tasas más bajas de muerte e insuficiencia cardíaca que requiere hospitalización.
Targeted Left Ventricular Lead Placement to Guide Cardiac Resynchronization Therapy. The TARGET Study: A Randomized, Controlled Trial
El papel central de los nervios simpáticos en la hipertensión esencial se ha reconocido desde hace décadas. Los primeros intentos para tratar la hipertensión se basa en la inhibición del tono simpático por la simpatectomía o la medicación simpaticolitica. El papel de ambos nervios simpáticos renales aferente y eferente, en la fisiopatología de la hipertensión ha sido recientemente reevaluada, en especial la hipertensión resistente. Esta forma de hipertensión se define como la presión sanguínea por encima del objetivo terapéutico a pesar del uso de 3 agentes antihipertensivos incluyendo un diurético prescrito en dosis óptimas. Los pacientes que tienen esta condición, tienen mayor riesgo de accidente cerebrovascular y otros eventos cardiovasculares mayores, así como daño órganico. La modulación de la función renal a través de catéteres, basado en la ablación por radiofrecuencia de la actividad simpática, se ha desarrollado sobre la base de datos experimentales y clínicos. El mecanismo por el cual la denervación simpática renal mejora la gestión de la presión arterial es compleja e involucra los diferentes factores: disminución de las señales eferentes simpática renal y disminución de la activación renal, reducción de efectos colaterales de la norepinefrina, aumento del flujo sanguíneo renal y reducción de la actividad plasmática de la renina.
El procedimiento se realiza bajo sedación analgésica o consciente. El acceso vascular es similar a la angiografía renal y la angioplastia. Actualmente se utiliza un sistema de 5F dentro de catéteres guía de 6F. Después de la angiografía para evaluar la anatomía de las arterias renales, el catéter de ablación se coloca bajo control fluoroscópico en el segmento distal de la arteria renal. Para lograr denervación completa, se realizan múltiples aplicaciones de RF en función de la longitud del tronco de ambas arterias renales. Este enfoque proporciona la interrupción circunferencial de los nervios simpáticos. La denervación simpática renal ha dado pruebas de su seguridad y su eficacia en el tratamiento de la hipertensión refractaria a terapia médica y en estudios clínicos iniciales se indica que también podría ser útil en el tratamiento de pacientes con hipertensión que a la vez padecen de apnea del sueño y síndrome metabólico. Estos y otros aspectos de gran importancia son discutidos en profundidad por este excelente artículo del Dr. Wojakowski W y colaboradores, publicado por el Council for Cardiology Practice de la Sociedad Europea de Cardiologia.
Catheter-based renal denervation An article from the e-journal of the ESC Council for Cardiology Practice
Afectación Cardíaca en las Distrofias Musculares El término distrofia muscular (DM) comprende varios trastornos neuromusculares que se caracterizan por una debilidad muscular progresiva que afecta a ciertos grupos musculares y que son generados por un trastorno genético específico.
La Distrofia muscular tipo Duchenne (DMD) y la de tipo Becker (DMB), representan una de las enfermedades genéticas más comúnmente ligadas al cromosoma X: la Distrofia muscular tipo Duchenne, se cree que afecta a una de cada 3.500 nacimientos de varones, mientras que la de tipo Becker es menos frecuente (uno cada 18.450 nacimientos de varones) sin embargo, debido a la mayor esperanza de vida de los pacientes con la distrofia muscular tipo Becker, la prevalencia de la ambas es bastante similar (por lo menos 2.4/100 000 habitantes).
Los síntomas iniciales en el inicio de la distrofia muscular tipo Duchenne (DMD) se producen en la primera infancia y se caracteriza por dificultades para caminar y correr y luego subir las escaleras causado por una debilidad progresiva y atrofia de los músculos esqueléticos proximales. La deambulación se pierde en la mayoría de los pacientes a la edad de 12 años y sólo unos pocos pacientes sobreviven hasta la tercera década de la vida. La insuficiencia respiratoria constituye una de las principales causas de mortalidad en los pacientes con DMD. Los pacientes con distrofia muscular tipo Becker (DMB) tienen un inicio más tardío y una progresión de la enfermedad más lenta, por lo que estos pacientes pueden sobrevivir hasta la sexta década de la vida.
Aparte de la debilidad progresiva del músculo esquelético proximal y la emaciación, estas distrofias se caracterizan por la participación del músculo cardíaco. De hecho, la miocardiopatía progresiva se ha convertido en una causa importante de morbilidad y mortalidad en estos pacientes, ya que la insuficiencia respiratoria progresiva, (la ex causa de la muerte número uno) se puede tratar mejor debido a los avances en la terapia respiratoria, por lo tanto, los cardiólogos deben estar familiarizados con el carácter distintivo de la fisiopatología cardiaca, los desafíos y el estado de la técnica de los métodos en el diagnóstico de miocardiopatía, y las respectivas opciones terapéuticas en pacientes con distrofia muscular tipo Duchenne y la de tipo Becker.
Estos y otros interesantes temas, son tratados en profundidad por este artículo de actualización, publicado en el último número de la revista Heart por el Dr. Ali Yilmaz, de la División de Cardiología del Hospital Robert-Bosch Stuttgart, Alemania.
Education in Heart: Systemic disorders in heart disease. Cardiac involvement in muscular dystrophy: advances in diagnosis and therapy Heart2012;98:420-429
La Cintigrafía de Perfusión Miocárdica (CPM) con emisión de fotones (SPECT), ha servido a la cardiología por lo menso tres décadas y durante este tiempo se han producido importantes acontecimientos, que han involucrado a casi todos los aspectos de la técnica.
La Cintigrafía de Perfusión Miocárdica (CPM) Planar, se introdujo en la década de 1970. Dos décadas más tarde, la mayoría de los centros adoptaron el SPECT con sincronización con ECG para la evaluación combinada de la perfusión miocárdica y la función ventricular izquierda con talio201, tecnecio-99m-sestamibi o con tecnecio-99m tetrofosmina. En los últimos años la CPM ha evolucionado a partir de una prueba de diagnóstico de alta precisión para la detección de enfermedad coronaria a una herramienta importante para la estratificación del riesgo, para lo cual existen documentos que evidencian su valor clínico y costo-efectividad en un amplio rango de pacientes.
Este artículo, publicado en el último número de la revista Heart, escrito por el Dr. Constantinos Anagnostopoulos de la Fundación de estudios Biomédicos de Atenas, y colaboradores describe las innovaciones técnicas en los escáneres, software, protocolos de imagen y los regímenes de estrés y se analiza su papel en evolución clínica.
Cada año, millones de personas en todo el mundo experimentan un paro cardíaco extra-hospitalario. Su incidencia es aproximadamente 50 a 60 por 100 000 personas/año. La reanimación de estos pacientes es difícil y requiere un conjunto de acciones coordinadas. Esta cadena de supervivencia se basa en el reconocimiento inmediato del paro cardíaco y la activación del sistema de respuesta de emergencia, reanimación cardiopulmonar temprana, el apoyo efectivo vital avanzado, desfibrilación rápida y cuidados post-paro cardíaco.
Todas estas acciones, implican la participación de una amplia gama de personas cada una con responsabilidades y competencias específicas, que incluyen a los equipos de rescate, (incluidos los miembros de la familia, transeúntes), despachadores y coordinadores de servicios médicos de emergencia pre-hospitalarios y el personal del hospital base. Los resultados en cuanto a la supervivencia son muy diferentes, dependiendo de la organización de los sistemas de atención y refuerzan la importancia que juegan cada uno de los involucrados. En EEUU y Canadá, estas diferencias oscilan entre un 5% de supervivencias en comparación con un 20% de supervivencia (50% en caso de fibrilación ventricular) en los lugares con mayor coordinación.
Cuando un transeúnte llama al número de emergencia del país (911 en los Estados Unidos y en Chile el 131 de ambulancias, 132 para bomberos, 133 para Carabineros, 137 rescate marítimo y 138 Rescate Aéreo) para solicitar ayuda médica, la llamada debe ofrecer una oportunidad de entregar las directrices para atender a la víctima. Esta interacción telefónica es la interfaz inicial entre los ciudadanos en el lugar y personal de respuesta de emergencia profesional y puede servir como catalizador para el reconocimiento de un paro cardíaco y el inicio de la RCP. Este sistema de educación telefónica “en el momento”, conocida como instrucciones de resucitación cardiopulmonar pre-arribo, puede proporcionar a los rescatistas, instrucciones paso a paso sobre cómo realizar la reanimación cardiopulmonar.
Es difícil estimar el número exacto de vidas que podrían salvarse ofreciendo instrucciones de RCP pre-arribo, pero algunos estudios sugieren que potencialmente se puede duplicar la proporción de pacientes con paro que reciben RCP por los transeúntes.
Este interesantísimo artículo, publicado por la American Heart Association en el último número de la revista Circulation, discute aspectos como el despacho de información de reanimación cardiopulmonar, reconocimiento de un paciente con paro cardíaco, las instrucciones telefónicas a los espectadores o transeúntes, contenidos básicos de las instrucciones de RCP, consideraciones prácticas, la evaluación de un programa de instrucción los aspectos deficitarios en estos temas.
Emergency Medical Service Dispatch Cardiopulmonary Resuscitation Prearrival Instructions to Improve Survival From Out-of-Hospital Cardiac Arrest Circulation. 2012; 125: 648-655
A los pacientes con hipertensión se les aconseja modificar el estilo de vida de forma sostenible y mantener un tratamiento farmacológico, para reducir su presión arterial a menos de 140/90 mm Hg. ¿Cuanto sabemos de la real modificación de los hábitos de vida, para el majeo de la HTA y de otras enfermedades cardiovasculares?
La Dra. Marianne Gee, de la agencia de salud pública de Canadá, nos entrega un interesante estudio, publicado recientemente en la revista American Journal of Cardiology, en donde se evalúan los cambios cambios de estilo de vida de 6.142 canadienses con hipertensión. Dentro de este grupo, también se estudiaron los problemas o barreras existentes para la modoficacion de las conductas perjudiciales.
El estudio muestra que la mayoría de los canadienses con diagnóstico de HTA, limitan el consumo de sal (89%), después de haber cambiado los tipos de alimentos que consumen (89%), realizan actividad física (80%) tratando de controlar o perder peso si tiene sobrepeso (77%), dejan de fumar si fuman (78%) y reducen la ingesta de alcohol, si beben más de los niveles recomendados (57%).
Dentro de las barreras existentes al logro de los objetivos saludables como los descritos, se encuentro un grupo poblacional característico: hombre joven, de 20 a 44 años y de menor nivel educativo y menores ingresos. Estos fueron, en general, los que menos indicaron que emplean conductas de mejora del estilo de vida para el control de la presión arterial. Desinterés, o ausencia de conciencia se notificaron con frecuencia como una de las principales barreras para conseguir una adecuada restricción de sal, cambios en la dieta, pérdida de peso, abandono del tabaco o la reducción de alcohol. El problema más común para realizar actividad física regular fue la coexistencia de una enfermedad física o las limitaciones de tiempo.
Resultados a tener en cuenta a la hora de evaluar los pacientes de nuestro país.
Prevalence of, and Barriers to, Preventive Lifestyle Behaviors in Hypertension (from a National Survey of Canadians With Hypertension) American Journal of Cardiology. February 2012: 109, 4 , Pag 570-575.
El síndrome de Marfán es un trastorno genético asociado con una disminución en la esperanza de vida por el riesgo de disección o rotura aórtica que puede conducir a la muerte, aunque la esperanza de vida, se ha incrementado enormemente en los últimos 30 años.
Dicha mejora se debe a un diagnóstico precoz, una mayor detección clínica en pacientes asintomáticos y en sus familiares, así como una estratificación del riesgo gracias a la detección de mutaciones y una mejor evaluación con imágenes, por ECOcardiografía, angioTAC y angio resonancia. Estas mejoras han permitido planificar cirugías profilácticas, antes de que se produzca una disección aórtica o una ruptura. El momento óptimo para esta cirugía puede ser discutido, pero las últimas guías señalan como punto de corte 50 mm de raíz aórtica, en esta población. La Importancia del diámetro aórtico a nivel de los senos de valsalva es factor de riesgo bien establecido, de eventos y complicaciones en los pacientes que tienen aneurismas de la aorta ascendente. Sin embargo, existen muy pocos datos sobre el riesgo real de eventos aórticos en poblaciones con Marfán y aneurisma de aorta ascendente. Estos datos son importantes porque la disección aórtica puede ocurrir en diferentes diámetros, dependiendo de la existencia de Marfán.
El Dr. Guillaume Jondeau, del centro de referencia para el Síndrome de Marfán del Hospital Bichat, Paris, nos entrega interesantes resultados del estudio de su base de datos, publicado recientemente en revista Circulation, en donde se evaluó el riesgo de eventos aórticos asociados a Síndrome de Marfán en los paciente que no tenían cirugías previas y no tenían antecedente de disección aórtica.
Los pacientes fueron sometidos a ecocardiografías seriadas y se realizaron mediciones cada 2 años. Se realizó una cirugía aórtica profiláctica cuando el diámetro aórtico máximo alcanzaba los 50 mm. 732 pacientes con síndrome de Marfán fueron seguidos durante una media de 6,6 años. Cinco muertos y dos disecciones de la aorta ascendente se produjeron durante el seguimiento. La tasa de eventos (muerte / disección aórtica) fue de 0,17%/año. El riesgo aumentó desde 0,09%/año (95%CI 0.00 a 0.20) cuando el diámetro aórtico era <40 mm a 0,3% (95%CI, 0.00-0,71) con diámetros de 45 a 49 mm y llegó a 1.33% (95%CI, 0,00 a 3.93) con diámetros de 50 a 54 mm. El aumento del riesgo 4 veces cuando el diámetro era ≥ 50 mm.
Los autores concluyen que el riesgo de muerte súbita o disección de aorta sigue siendo bajo para los pacientes con síndrome de Marfán y diámetro de aorta entre 45-49 mm. Un diámetro de aorta de 50 mm, como el que establecen las guías de práctica clínica, parece ser un umbral razonable para la cirugía profiláctica.
Aortic Event Rate in the Marfan Population. A Cohort Study. Circulation. 2012;125:226-232.
