En cifras globales, la Pericarditis es una patología de frecuencia variable, pudiendo generar hasta el 5% de las visitas al servicio de urgencias por dolor torácico en ausencia de infarto miocardio. En un porcentaje muy elevado, cercano al 80% de los casos, la causa de la pericarditis es postviral o idiopática. La mayoría de los pacientes con pericarditis idiopática experimentan síntomas autolimitadas que mejoran espontáneamente en cuestión de días o semanas. Un alivio más rápido se puede lograr con la intervención farmacológica, y los pacientes estables se puede tratar de forma ambulatoria.
En el 15 a 30% de los pacientes, pueden repetirse los cuadros durante períodos prolongados de tiempo y pueden conducir a una incapacidad sustancial. Generalmente la primera recurrencia se presenta típicamente en 18 meses, y los resultados son similares a los del episodio inicial, incluyendo dolor torácico pleurítico, elevaciones del segmento ST difusos, un roce pericárdico, y elevación de los marcadores séricos de inflamación.
La hospitalización se recomienda cuando las características clínicas sugieren causas no idiopáticas o existe compromiso hemodinámico, inmunodepresión terapia con anticoagulantes. El tratamiento global de la pericarditis idiopática ha sido empírica, porque hasta hace poco, ha habido pocos ensayos terapéuticos que abordan esta condición y se basa en el uso de AINE’s, colchicina y corticoides.
Estos y otros interesantes aspectos son analizados en profundidad en esta excelente revisión clínica. Clinician Update: Treatment of Acute and Recurrent Idiopathic Pericarditis. Circulation. 2013; 127: 1723-1726
Clásicamente, la disección aórtica aguda tipo A, es una enfermedad de alta mortalidad sí no es tratada en forma agresiva, de hecho los registros de los años cincuentas mencionaban mortalidades cercanas al 1-2% por hora, en las primeras 24 horas.
Algunos estudios recientes, muestran mortalidades menores con un tratamiento médico agresivo, sugiriendo que en pacientes seleccionados, incluso se puede esperar algunas horas para iniciar el tratamiento quirúrgico. En la era actual existen datos limitados sobre la mortalidad en las primeras 24 horas y el impacto de la cirugía en este periodo de tiempo.
El Dr. Craig Strauss, de la Universidad de Michigan, nos entrega interesantes resultados a partir de los registros del IRAD en los últimos 18 años, analizando 2456 disecciones aorticas tipo, de los cuales 1670 fueron incluidos en el estudio. Los resultados muestran que las tasas de mortalidad en las primeras 24 hrs. continúan siendo altas con el tratamiento medico (0.77%) y de 0.15% para el tratamiento quirúrgico, con un promedio global de 0.22% para todos los casos, por lo que el riesgo de mortalidad con el manejo médico en la primeras 24 hrs. continua siendo alto a pesar de los avances en los cuidados intensivos, por lo que recomendable no retrasar el tratamiento quirúrgico precoz.
“Time is life”: early mortality in Type A acute aortic dissection: insights from the IRAD registry. J Am Coll Cardiol. 2013;61(10_S)
Tal como su nombre lo indica, la muerte súbita cardíaca, es inesperada en el tiempo y en su forma de presentación, precedida por la pérdida brusca de conciencia, con o sin conocimiento previo de una cardiopatía. La muerte súbita cardíaca (SCD) en un atleta es una tragedia poco común, pero muy visible, que genera atención de los medios y el debate entre el personal médico, las comunidades deportivas y en el público general. La incidencia de MSC es mayor en los atletas en comparación con sus contrapartes no atletas debido al aumento del riesgo asociado con el ejercicio extenuante en el contexto de una anormalidad cardiaca en reposo. Numerosos anomalías cardiovasculares adquiridas, estructurales y eléctricas son capaces de causar MSC, muchos de los cuales pueden ser identificados durante la vida y tratados mediante la modificaciones de estilo de vida, tratamiento farmacológico y terapias con dispositivos de desfibrilación. La evaluación de los atletas plantea dificultades diagnósticas, en particular diferenciando entre la adaptación fisiológica al ejercicio, conocido como el corazón de atleta y procesos de Miocardiopatía, capaces de causar MSC.
Este artículo publicado recientemente en la revista JACC, ofrece una revisión detallada sobre la etiología de la MSC en atletas jóvenes y da una idea de los desafíos y dilemas que enfrentan en la evaluación de los atletas para que subyace a condiciones patológicas y resume 10 puntos clave para recordar en el estado del arte.
1. Los estudios transversales en los Estados Unidos han demostrado que las tasas de incidencia de 2,3-4,4/100, 000 por año por MSC en atletas jóvenes. 2. En los atletas mayores de 35 años de edad, el 80% de MSC se debe a enfermedad de la arteria coronaria aterosclerótica. 3. La prevalencia de miocardiopatía hipertrófica (MCH) es de 0,2% en la población general y de 0,07% -0,08% en los atletas. Más del 90% de los individuos afectados tienen un (ECG) en reposo anormal. ECG comunes incluyen inversión de la onda T, ondas Q patológicas, ST-depresión en> 2 derivaciones contiguas, y bloqueo de rama izquierda. 4. Las anomalías coronarias congénitas son una causa importante de MSC en pacientes jóvenes, causando MSC en el 12% -33% de los atletas. La intervención quirúrgica es casi siempre recomendable para el nacimiento anómalo de la coronaria izquierda en el seno derecho, mientras que el tratamiento del nacimiento anómalo de la arteria coronaria derecha en el seno izquierdo es controversial. La ergometría es poco predictivo de MSC en pacientes con anomalías coronarias congénitas. 5. Otras causas potenciales de MSC con ECG característicos son la miocardiopatía arritmogénica del ventrículo derecho (MAVD) y el síndrome de Brugada. El ECG en MAVD puede demostrar inversión de la onda T en las derivaciones precordiales derechas. El patrón ECG en el síndrome de Brugada tipo 1, demuestra bloqueo de rama derecha parcial y pendiente descendente del segmento ST en las derivaciones V1-V4. 6. En pacientes con síndrome de Wolf-Parkinson-White, la determinación de las propiedades eléctricas de la vía accesoria es importante para establecer el riesgo de MSC. Por esta razón, se recomienda la derivación a un electrofisiólogo. 7. En los Estados Unidos, la incidencia de MSC en atletas debido al síndrome de QT largo es 2%. El síndrome de QT largo debe ser considerado cuando el intervalo QTc es superior a 440 ms en hombres o 460 ms en mujeres. Como los atletas pueden mostrar intervalos QT ligeramente más largas en comparación con la población general, la restricción de los atletas se recomienda para los hombres con un QTc superior a 470 ms y las hembras con un QTc superior a 480 ms. 8. La miocarditis es común como causa de MSC, que representa hasta un 7% de MSC en atletas jóvenes. 9. Es importante distinguir entre el corazón del atleta y MCH. Aunque la mayoría de las personas con MCH tienen un espesor medio de la pared del ventrículo izquierdo de 18 a 20 mm o mayor, un atleta de sexo masculino con un espesor de pared de 13 a 15 mm cae en una "zona gris". Pistas de diagnóstico de MCH incluyen síntomas, familia historia, alteraciones del ECG (distintos de los criterios de voltaje aisladas para la hipertrofia ventricular izquierda), hipertrofia septal asimétrica, pico VO2 <50 ml / kg / min, aumento del tamaño de la aurícula izquierda y de realce tardío en la resonancia magnética cardiaca. 10. El monitoreo previo puede jugar un papel importante en la identificación de los atletas en riesgo de MSC. Si bien se recomienda casi uniformemente un protocolo de cribado, la evaluación de los síntomas, antecedentes familiares es fundamental. La indicación del ECG en los deportistas es controversial, ya que es recomendada por la Sociedad Europea de Cardiología, pero no por la Asociación Americana del Corazón.
Sudden Cardiac Death in Young Athletes: Practical Challenges and Diagnostic Dilemmas J Am Coll Cardiol 2013; 61:1027-1040.
La endocarditis infecciosa corresponde a un conjunto y clínico-patológico que acompañan a una infección del endocardio, particularmente las válvulas cardíacas que habitualmente tienen algún tipo de defecto que produce un flujo turbulento y daño endotelial, que facilita la formación de trombos fibroplaquetarios donde fácilmente se instalan los gérmenes y donde difícilmente pueden ser atacados por los fagocitos.
El diagnóstico de endocarditis se basa normalmente en la clínica, los hallazgos microbiológicos y en los hallazgos ecocardiográficos, sin embargo el curso clínico de la enfermedad puede variar significativamente por múltiples factores, tales como el agente infectante, la situación inmunitarias del huésped y la presencia de cuerpos protésicos intracardíacos o vasculares.
Los estreptococos y estafilococos concentran el 80% de los casos de endocarditis infecciosa, siendo el estafilococos el patógeno más común. La identificación del microorganismo causal es fundamental para el diagnóstico y el tratamiento adecuado, dos o tres cultivos de sangre de rutina deben elaborarse antes de iniciar la terapia con antibióticos.
El tratamiento consiste en una terapia antimicrobiana específica para el organismo identificado reservando la cirugía para indicaciones precisas que incluyen insuficiencia cardíaca, infección no controlada, y la prevención de eventos embólicos. El equipo tratante debe ser multidisciplinario con experiencia en cardiología, cirugía cardíaca, y las enfermedades infecciosas.
Las complicaciones cerebrales son las complicaciones y extracardíacas más frecuentes y más grave. En General, se asocia con un aumento del riesgo de embolia sintomática las vegetaciones grandes, móviles, o en posición mitral y endocarditis infecciosa debido a Staphylococcus aureus.
Estos y otros aspectos son tratados en profundidad por los Drs. Bruno Hoen y Xavier Duval del servicio de enfermedades infecciosas y Tropicales, del Centro Hospitalier Régional Universitaire del Hôpital Bichat, ublicado recientemente por la revista NEJM
Infective Endocarditis N Engl J Med 2013; 368:1425-1433April 11
El objetivo de estas guías es resumir las diferentes intervenciones basadas en evidencia, que permiten una mejoría la salud cardiovascular a nivel poblacional, para la disminución de la enfermedad cardiaca y del accidente cerebro vascular.
En este documento se revisan exhaustivamente las metas de impacto, para lograr una salud cardiovascular ideal, que están muy influenciadas por los comportamientos clave de salud, que involucran una mayor actividad física, el mantenimiento de adecuados hábitos alimentarios, control de la obesidad y la cesación del hábito tabáquico. En el análisis de ésta guía, se hace también hincapié en la alta prevalencia de la enfermedad cardiovascular en los mayores de 60 años (que puede llegar a un 40%), cifra que puede llegar hasta un 70%, en los pacientes más ancianos, generando un altísimo costo de los sistemas de salud.
American Heart Association Guide for Improving Cardiovascular Health at the Community Level, 2013 Update Circulation 2013;127
